Sagsbeskrivelser: Hvad skal de indeholde?

Sagsbeskrivelser er et vigtigt redskab for terapeuter. De indeholder et væld af oplysninger om deres klienter og er nyttige på mange områder.

Skrevet og kontrolleret af psykolog Loreto Martín Moya.

Sidste ændring: 22 juni, 2023

Sagsbeskrivelser er dokumenter, som terapeuter udarbejder. En sagsbeskrivelse indeholder oplysninger om hver enkelt klients terapi. Den starter med klientens første besøg, omfatter klientens egen vurdering af sin tilstand, eventuel efterfølgende terapi og endelig opfølgningen efter endt terapi.

Hver terapeut har sin egen personlige måde at opbygge en sagsbeskrivelse på. Sagsbeskrivelser er fortrolige dokumenter. Hvis klienten skulle bede om lignende dokumentation som bevis for sin terapi, vil terapeuten derfor udarbejde en anden rapport.

Sagsbeskrivelser  er et meget nyttigt psykologisk værktøj for terapeuten. I rapporterne kommer de med anbefalinger, som kan være helt afgørende for udviklingen af en eventuel fremtidig terapi for klienten.

Hvad er sagsbeskrivelser til?

En klients sagsbeskrivelse indeholder oplysninger fra deres forskellige terapisessioner. Fra den allerførste session og fremefter noterer terapeuten alt af relevans i sagen. Faktisk er det et redskab, der gør det muligt for terapeuten at forme alle de oplysninger, som han/hun modtager fra klienten, og som ofte kommer i stor stil.

Senere vil alt, hvad der er i klientens sagsbeskrivelse, hjælpe terapeuten med at færdiggøre sin funktionelle analyse. At skrive en sagsbeskrivelse sikrer også, at terapeuten ikke behøver at stole på sin hukommelse, og der er mindre risiko for, at han eller hun udelader nogen oplysninger.

Desuden har terapeuter ofte flere klienter. Derfor kan det være, at de ofte læser de relevante sagsbeskrivelser igennem før hver session. Det genopfrisker deres hukommelse om, hvordan terapien er forløbet, og om de har observeret særlige forbedringer eller vanskeligheder.

I teorien kan det synes let at skrive alle oplysninger fra hver session ind i sagsbeskrivelsen. Men hvis det skal være et nyttigt dokument, skal nogle ting medtages og andre udelades.

Hvilke oplysninger skal de indeholde?

Nogle relevante aspekter, der skal medtages i sagsbeskrivelser, omfatter:

Identifikation af forskellige problemområder

Terapeuten bør identificere disse områder, før han/hun skriver sagsbeskrivelsen. F.eks. familie, sociale forhold, humør osv. Dette gør sagsbeskrivelsen lettere at læse. Ved at organisere den på denne måde vil terapeuten desuden sandsynligvis også organisere de mål, der skal arbejdes med, og den funktionelle analyse på samme måde.

Oplysninger om tidligere begivenheder

Det er ikke nødvendigt, at sagsbeskrivelsen indeholder et væld af detaljer. Den bør dog omfatte klientens sociale og familiemæssige historie og den terapi, der hidtil er blevet udført. Terapeuten bør også medtage alle oplysninger, som han/hun finder af særlig interesse.

Oplysninger om terapisessionerne

Dette bør omfatte oplysninger om, hvordan klientens uge har været, hvad han/hun har haft problemer med, og hvilke følelser han/hun ikke har kunnet kontrollere. Desuden omfatter det, hvad der er sket i sessionen, og hvilke teknikker terapeuten har brugt.

Klientens opgaver

Sagsbeskrivelsen bør indeholde et afsnit med opgaver, som klienten er blevet bedt om at udføre i den følgende uge. Disse bør omfatte både skriftlige og praktiske opgaver. F.eks. selvrapporteringsmetoder som at føre dagbog og skrive irrationelle tanker ned, samt praktiske forslag, som terapeuten måtte have givet klienten i sessionen.

Terapeutens opgaver

Dette omfatter opgaver, som terapeuten ønsker at inddrage i den næste session. De kan f.eks. planlægge at gennemgå de irrationelle tanker fra klientens liste og omstrukturere mindst tre af dem.

De kan også planlægge at spørge klienten om eventuelle selvskadende hændelser eller særlige begivenheder i hans/hendes sociale liv og familieliv. Sagsbeskrivelsen omfatter faktisk alt det, som terapeuten ønsker at medtage i den næste session.

Adfærdssekvenser

I kognitiv adfærdsterapi begynder terapeuten at forberede en funktionel analyse, før han/hun beslutter sig for målene for terapien. Med denne bestemmes, hvilke elementer af klientens adfærdssekvens de skal ændre. Terapeuten kan eller kan ikke afslutte den funktionelle analyse ved den endelige evaluering.

Terapeuten bør dog altid medtage et lille afsnit af den i hver sagsbeskrivelse. På denne måde opbygges et løbende billede af klientens adfærdsmæssige sekvenser, efterhånden som de observeres i hver session, uden at skulle vente til den endelige evaluering. Oplysningerne kan altid ændres senere, hvis det er nødvendigt.

Sagsbeskrivelser er også nyttige for andre fagfolk

Det er nødvendigt for den intrapsykologiske kommunikation at skrive sagsbeskrivelser. Med andre ord, kommunikation mellem relevante fagfolk. Hvis en klient f.eks. ikke kan fortsætte sin terapi, fordi han/hun flytter til en anden by, har terapeuten på det nye sted brug for oplysninger om ham/hende for at kunne fortsætte en eventuel behandling.

Sagsbeskrivelser udgør disse oplysninger. I realiteten fungerer en sagsbeskrivelse som en slags bro mellem den tidligere terapeut og den nye. Den er faktisk med til at gøre skiftet fra en terapeut til en anden problemfrit og sikrer klienten en ensartet behandling.

Fordelene ved sagsbeskrivelser

• Det kliniske øje. Terapeuter skriver ikke kun de oplysninger ned, som klienten fortæller. Faktisk skriver de også deres egne indtryk ned. Sådanne noter kan være yderst nyttige for den nye terapeut. Derfor bør terapeuten aldrig være bange for at medtage sine egne tanker, selv om han/hun ikke har bekræftet dem som fakta. Sådanne oplysninger kan trods alt altid ændres eller rettes på et senere tidspunkt.
• Behandlingsplan og teknikker. Når terapeuten og klienten har afsluttet den primære evaluering, kan terapeuten inkludere mål. For eksempel: “At give klienten grundlæggende sociale færdigheder, så hun kan føle sig tryg i sociale situationer”. Ved siden af målet bør terapeuten skrive de teknikker, der skal bruges til at nå målet. Disse kan være kognitiv omstrukturering, modellering eller eksponering med responsforebyggelse. Terapeuten kan medtage alle de mål, som klienten ønsker at opnå, og hvordan han/hun har til hensigt at hjælpe.

Sagsbeskrivelser indeholder en masse klientoplysninger. Af denne grund optræder der aldrig navne i dem. Desuden kan andre oplysninger ændres, f.eks. bopæl eller alder, for at gøre oplysningerne så upersonlige som muligt.

Dette er for at undgå, at dokumentet forsvinder og falder i de forkerte hænder. Terapeuten bør opbevare dokumenterne i et aflåst skab og så vidt muligt undgå at fjerne dem fra arbejdspladsen. Hvis terapeuten har til hensigt at sende dokumenterne via internettet, bør han/hun desuden kryptere dem.