OCD patienter med skjulte ritualer

Tvangshandlinger, der udføres i det skjulte, er meget svære at opdage.

Når man behandler en OCD patient, er det afgørende, at man skelner mellem OCD med skjulte ritualer og OCD med synlige ritualer. Skjulte tvangshandlinger eller ritualer kan blive en besættelse. Desværre er eksponering og respons-forebyggelse ikke altid nok til en effektiv behandling.

Obsessive compulsive disorder (OCD) – med eller uden skjulte ritualer – er et bredt spektrum af angstlidelser karakteriseret ved en vedholdende og tvangsagtige tanker (besættelser) og gentagende handlinger, ritualer eller tvangshandlinger, hvis mål det er at undgå eller nedsætte angsten, som disse udløser (Welch, Lu, Rodriguez, Trotta og andre, 2007).

De tvangshandlinger eller ritualer, som folk normalt forbinder med OCD, er overdreven vask af hænder og tjek af, om døren nu også er låst igen og igen. Men nogle tvangshandlinger sker tit ubemærket, fordi de sker på et kognitivt plan. Disse skjulte tvangshandlinger kan være meget svære at behandle.

Hvilke tvanghandlinger kan OCD patienter have?

Den type af besættelse, som OCD patienter har, og de tvangshandlinger, de får, viser sig meget forskelligt fra person til person. Det er også en af de mentale lidelser, der er sværest at opdage. Der findes for eksempel en hel diagnostisk kategori. I spektret af OCD, der rummer trikotillomani, Tourettes syndrom, dysmorfofobi (Nardone og Portelli, 2015.)

Eksperter grupperer de mest almindelige tvangstanker i fem store katagorier:

• Besat af at tro på, at man bliver smittet. Du tror, du vil blive syg, hvis du ikke vasker dig selv tit, og du opfatter hele tiden dig selv omgivet af virus og bakterier. Patienter med denne tvangstanke holder sig væk fra andre og vasker sig meget tit.
• Tanker om symmetri og orden. Denne tvangstanke handler om at få puttet orden i ting, optællinger, gentagelser m.m.
• Seksuelle tvangstanker. Disse besættelser af seksuel karakter kan handle om at tjekke andre. Disse tvangshandlinger er ofte skjulte, som vi vil komme ind på senere.
• Tanker om, at man har skadet andre. Her tror du, at du på en eller anden måde har påført andre skader. Det kan for eksempel være, at du tror, du har ramt en person med din bil på vej til arbejde og kører så tilbage ad samme rute for at tjekke det. Tvangshandlinger i forbindelse med at skade andre er normalt noget, man udfører ved at tjekke det.
• Religiøse tvangstanker. Disse involverer også ritualer, hvor man tjekker det.

De mest almindelige tvangshandlinger eller ritualer i forbindelse med ovenstående er rengøring, oprydning, gentagelser, akkumulering, tjek og mentale tvangstanker. Forfattere såsom Nardone og Portelli (2015) taler om tre grader af tvangsritualer: De bevarende, de barmhjertige og de kompenserende.

Hvad skiller sig ud ved OCD med skjulte ritualer?

Tvangstanker, som vi har nævnt her ovenfor, fører til en række af ritualer. Ironisk nok så er målet med disse tvangshandlinger at eliminere tvangstankerne og komme af med den angst, det kan påføre dem.

De ritualer eller tvangshandlinger, som OCD patienter udfører, kan også handle om deres opførsel. Med andre ord så er de eksplicitte og synlige for en, der observerer dem. At tælle baglæns, tjekke, om fordøren nu også er låst femten gange, inden du går i seng, og vandre i fem timer for at huske, hvor du har været, er nogle eksempler på dette.

Ritualer og sikkerhedsmekanismer

Du kan se på OCD ritualer som en sikkerhedsmekanisme. Patienter med OCD begynder med denne adfærd for at bringe sig selv i sikkerhed. Hvis de begynder at føle sig skræmte eller angste, hjælper deres ritualer og tvangshandlinger dem med at lette denne angst.

Takket være denne cirkel af angst – undgåelse – vil terapeuter normalt forsøge at bryde denne cirkel. Dette involverer at eksponere patienterne for deres tanker uden at lade dem praktisere deres ritualer eller tvangshandlinger.

Tanken er at lade angsten nå sit højdepunkt, så den kan aftage på en naturlig måde uden tvangshandlingerne. På den måde vil patienten opdage, at de ikke har brug for disse ritualer for at komme af med deres angst.

Eksempler på skjulte ritualer: Tvangshandlinger og tjek

Selvom folk med OCD forsøger at undgå at udføre deres tvangshandlinger, så ender de altid med at give efter for dem. Paradokset ved OCD er, at hvis de ikke udfører dem, vil deres tvangstanker sikkert forsvinde af sig selv.

Tvangshandlingerne, der har en tendens til at være skjulte, går som regel ud på at tjekke noget. Lad os se på et specifikt eksempel for bedre at kunne forstå konceptet.

Ayaka og seksuel OCD

Dette er casen om en kvinde ved navn Ayaka. Hun lider af seksuel OCD med ritualer, der skal tjekke ting. Ayaka kommer fra en familie med meget strenge religiøse og moralske værdier, så hun er skræmt fra vid og sans over tanken over at være lesbisk.

Ayaka lider af homoseksuel OCD (HOCD). Det betyder ikke, at Ayaka ikke kender sin seksuelle orientering eller at hun føler sig tiltrukket af andre kvinder eller ikke ved, hvad hun skal gøre. Folk med HOCD kan være bøsser, lesbiske eller heteroseksuelle.

Patienter med seksuel OCD har en tendens til at udføre skjulte ritualer, hvor de skal tjekke ting. De vil således ikke forsøge at undgå at træde på sammenføjningerne på fliserne i fortovet for at lette deres angst for at være bøsse eller lesbisk, men de vil udføre kognitive tvangstanker.

I Ayakas tilfælde kan hun bruge tre eller fire timer med at spekulere over alle de kvinder, som hun har haft kontakt med for at se, om nogle af dem trigger en eller anden form for seksuel respons. Hun kunne også tænke på nøgne kvinder for at se, om de kan gøre hende opstemt seksuelt.

Hvad er så farligt ved de skjulte ritualer?

Det store problem med de skjulte ritualer er, at du kan udføre dem til alle tider. Der er ingen fysisk hindring i at kunne udføre dem, og patienter kan gøre det uden, at terapeuten opdager noget.

Folk kan tænke lige, hvad de vil, hvornår de vil, og det samme gælder for de skjulte ritualer ved OCD. Hvis du har OCD, og du forfalder til de skjulte tvangshandlinger, kan du tilbringe det meste af din tid med at udføre dine mentale tjek af ritualerne.

Du kan tjekke, om du er bøsse, lesbisk eller ej, eller også ønsker du at skade dit barn uden at nogen omkring dig opfatter det.

Det er frit at tænke og tjekke. Det er dog svært at gå hjemmefra om natten kl. 3 for at gå i de samme fodspor, som du gik i i løbet af dagen for at tjekke noget. Men foregår det inde i dit hoved, så kan du gøre det til enhver tid. Derfor bruger folk med skjulte ritualer ofte det meste af deres tid med at gøre det, fordi der ikke er noget til at stoppe dem.

Patienter starter ofte med at bruge en time om dagen på deres ritualer for at tjekke ting mentalt, men det kan hurtigt eskalere. De bruger mere og mere tid på at komme af med deres angst, så det vil påvirke deres arbejde og personlige liv.

Familie, venner og medarbejdere til folk med denne type af OCD opdager normalt ikke, hvor meget de lider. Det er svært for patienten at indrømme sine tvangshandlinger, fordi de skammer sig eller også er de bange for at blive straffet. Som et resultat af dette tror folk omkring dem blot, at de er distraherede eller trætte.

Terapi for OCD med skjulte ritualer

At behandle denne form for OCD er en udfordring for terapeuterne også. At eksponere patienter for deres tvangshandlinger, mens man forhindrer dem i at give sig i kast med deres tvangstanker, er under alle omstændigheder meget svært, men det er endnu sværere, når ritualerne er skjulte.

Da ritualet ikke er synligt, er der ikke nogen måde, terapeuten kan være 100 % sikker på, at patienten ikke udfører sit ritual.

Det betyder dog ikke, at terapi er umuligt. Nardone og Portelli (2002) foreslår en anden form for terapi til patienter med skjulte ritualer. De kalder det for “kort strategisk terapi”.

Undersøgelser viser, at kort strategisk terapi har positive resultater for 86% af patienterne. 79% af tilfældene blev helt kureret og 7 % af tilfældene udviste betydelige forbedringer.